Relatie tussen thiazidediuretica en kaliumspiegel

[Timmoty]

Thiazidediuretica als hydrochloorthiazide of chloortalidon remmen de natrium-chloride symporter (luminaal) in de distale tubule. Dit leidt tot een verlaging van de natrium- en chloridespiegels in het bloed. Echter heb ik een probleem bij het goed interpreteren van de relatie met de kaliumspiegel.

Er zijn twee belangrijke mechanismen in de distale tubule die betrokken zijn bij het (basolaterale) K+-transport:

(1) Primair actieve transporter waarbij natrium (3Na+) het bloed in wordt gepompt en kalium (2K+) eruit.

(2) Co-transport carrier K+/Cl- (basolateraal richting bloed)

Daarnaast zijn er nog een kaliumkanaal luminaal en chloridekanaal basolateraal. Dit zijn waarschijnlijk de hoofdwegen.

Nu stel ik het me als volgt voor: de luminale Na/Cl cotransporter wordt geremd. Transporter (1) zal hierdoor niet meer kunnen werken. Immers is er geen uitwisseling van 3Na meer mogelijk tegen 2K, hierdoor zou ik zeggen dat de kaliumspiegel zal gaan stijgen. Daarnaast werkt transporter (2) ook niet. Er zal namelijk geen Cl- zijn waarmee kalium naar het bloed zou kunnen getransporteerd worden.

Toch is het bekend van thaizidediuretica dat ze hypokaliëmie kunnen veroorzaken. Echter lukt het mij niet om dit op basis van de voor mij bekende transporter te verklaren. Zie ik iets over het hoofd of heb ik het totaal bij het verkeerde eind? Of heeft het iets te maken met de stappen voor de distale tubulus?
 
Ik hoop dat iemand mij een stapje in de goede richting kan sturen.

 

[Cura]

Hoi Timmoty,
 
Bij medicatie vraagstellingen, is het handig om het Farmacotherapeutisch Kompas te raadplegen. Vaak staat hier (niet altijd even uitgebreid, maar toch relevante) informatie. Zodoende geven zij als antwoord:
 
Bij lis- en thiazidediuretica is er een verhoogde actieve uitwisseling van natrium tegen kalium door een verhoogde beschikbaarheid van natrium in meer distale segmenten. Voorts kunnen hypovolemie en onderliggende ziekten (hartfalen, levercirrose) aldosteronsecretie verhogen met als gevolg de stimulering van dit actieve cotransport Na⁺/2Cl^-/K⁺/NH₄⁺. Het gevolg is een verhoogde uitscheiding van kalium. (Bron: FK)
 
Het hogere aanbod van natrium in de distale tubulus en voorste deel van de verzamelbuis stimuleert dus  het Na⁺/K⁺-cotransport (jij benoemde het met mechanisme '1') met een verhoogde kalium-uitscheiding als gevolg. Er zal dus meer kalium worden uitgescheiden dan gewoonlijk, met als gevolg dat in het bloed een hypokaliëmie kan ontstaan.
 

Nu stel ik het me als volgt voor: de luminale Na/Cl cotransporter wordt geremd. Transporter (1) zal hierdoor niet meer kunnen werken. Immers is er geen uitwisseling van 3Na meer mogelijk tegen 2K, hierdoor zou ik zeggen dat de kaliumspiegel zal gaan stijgen. Daarnaast werkt transporter (2) ook niet. Er zal namelijk geen Cl- zijn waarmee kalium naar het bloed zou kunnen getransporteerd worden.

 

 
 
Er zijn meerdere wegen waarop natrium getransporteerd kan worden: kijk dit even na!
 
 
Helpt dit je wat verder?

[Timmoty]

Bedankt voor je reactie!

Toch vind ik het lastig te begrijpen. Vooral:

 
Bij lis- en thiazidediuretica is er een verhoogde actieve uitwisseling van natrium tegen kalium door een verhoogde beschikbaarheid van natrium in meer distale segmenten.

 
Ik vraag me af hoe het komt dat er een verhoogde beschikbaarheid van natrium is in het meer distale segment bij gebruik van een thiazide. Ik heb even het plaatje bijgevoegd dat ik gebruik om er meer inzicht in te krijgen. In dit plaatje staat de natriumchloride symporter weergegven met C1. Als C1 geremd wordt dan zou er volgensmij volgens dit plaatje geen natrium meer zijn voor de pomp "P". Dus dan zou er toch juist een verlaagde beschikbaarheid zijn van Na+ (voor uitwisseling met K+). Of schiet dit plaatje op dit punt tekort?
 

foto 1040 keer bekeken

Rang and Dale's Pharmacology 7th edition (pagina 351)

[anusthesist]

Dat plaatje dekt niet de lading inderdaad.

In de distale tubulus wordt natrium o.i.v. een thiazide niet opgenomen uit het lumen. Hierdoor is er meer natrium in het verzamelsysteem waar natrium tegen kalium wordt uitgewisseld (hier grijpen de kaliumsparende diuretica aan en aldosteron). Ergo, er zal meer kalium verloren gaan via de urine en er kan een hypokaliëmie ontstaan.

Het plaatje is bovendien een beetje slinks; in de distale tubulis is er namelijk niet tot nauwelijks uitwisseling tegen kalium. Het plaatje laat namelijk ook een stukje verzamelsysteem zien (het passieve kaliumtransport). Dit in combinatie met de tekst: 'meer uitwisseling in meer distale segmenten', wat je prima kunt lezen als 'distale tubulis' schept de verwarring.

Maar kort samengevat:

Thiazide > minder natriumterugresorptie waar ze op aangrijpen in de distale tubulus > meer natrium in verzamelsysteem waar natrium wel tegen kalium wordt uitgewisseld > meer kaliumexcretie > hypokaliëmie.

[Timmoty]

Na wat extra zoekwerk kwam ik uiteindelijk op dit topic: http://sciencetalk.nl/forum/index.php/topic/186134-diuretica-en-hypokaliemie/
 
Grappig om te lezen dat Cura twee jaar geleden met ongeveer hetzelfde probleem zat. Ook mede door het hierboven genoemde topic door te nemen heb ik er wel wat meer inzicht in gekregen. Daarnaast lijkt het plaatje uit R&D inderdaad niet echt bij te dragen aan het inzicht en blijkt het te simplistisch om juiste conclusies uit te kunnen trekken. Daarnaast lukt het me om de hypothesen die in dit topic en het oudere topic staan te volgen. Dus qua inzicht een stap in de goede richting .

Bedankt voor het meedenken!